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生命时报:骗保花式多样 堵住医保漏洞刻不容缓

文章来源:南京肤康皮肤病研究所

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  一家省级专科医院骗取医保金竟达2400多万元,全院多科室参与。2月25日,海南省安宁医院及其原院长符永健涉嫌合同诈骗案,在海口市中级人民法院开庭审理,公布的案情令人震惊。医保金本是救命钱,这些年却成了“唐僧肉”,医院、医生甚至老百姓,都想方设法钻政策空子“骗保”。堵住医保漏洞刻不容缓。

  4种方式骗医保

  2月25日,海南省安宁医院及其原院长符永健涉嫌合同诈骗案开庭审理。自2008年以来,该院某些科室用虚增请假病人、安排“挂床住院”等方式“创收”,套取医保金2400多万元。

  “这家医院在5年时间里,骗取如此巨额的医保基金,实在触目惊心!”南京市医疗保险研究会秘书长郑文杰告诉记者,虽然巨额骗保属个案,但他们在工作中发现并查处了不少骗保案件。他说,骗保大致分为以下4种方式:

  一是故意制造虚假费用。医院或中介把老百姓的医保卡拿走,然后虚构住院流程,骗保后,返给持卡人一部分“配合费”;二是挂床住院。即患者办理住院手续后,实际并未入住病房,但仍由医保支付费用,海南省安宁医院采用的就是这种做法;三是重复计费。比如重复多次开药、增加治疗项目等;四是项目替换。即将非医保基金支付范围的药品、诊疗项目替换成医保基金可支付的项目,如开出的保健品、日用品,记录的却是药品,这在一些定点药房比较多见。

  此外,记者了解到,个别医生怂恿参保人买药后再以低价卖出;设有医保起付线的城市,患者年底突击开药等骗保行为也不少。相对来说,基层及盈利性医疗机构骗保行为较严重。

  医保漏洞出在哪

  按理说,医保报销要有病历、处方单、收费单等资料,还要经社保机构的报销申请,这么多环节,为何仍管不住骗保行为?

  首先,对医疗机构的监管难度较大。郑文杰说,我国正式启动医保的时间才十来年,早期的管理重点在让更多人拥有医保上,对监管有所疏忽,目前正从粗放型向精细化过渡。“对医疗机构的监管是重点也是难点。”郑文杰指出,如果医保中心怀疑某医院存在骗保行为,往往“盘库”审查,即核查医院某些药品的进货量、出货量、库存量是否对等。但实际操作时,这需要大量的时间和人力。

  其次,医保监管水平有待提高。中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临说,医保中心管出钱,医院管花钱,这两个机构如果协调不好,就易出问题。眼下,我国医改还在艰难推进中,按国家卫计委领导的说法,公立医院获得财政补贴只有8%~10%,医院要想生存和发展得靠自己挣钱,这也导致部分医院为利益套取医保金。

  再次,医保支付方式多样。复旦大学公共卫生学院卫生经济教授胡善联说,从宏观上讲,城镇居民医保、城镇职工医保、新型农村合作医疗这3种医保体系尚无统一的医保监管制度。我国医保支付有住院按床日付费、总额付费、按病种付费等多种方式,这也加大了管理难度,给医疗机构可乘之机。

  监管要多管齐下

  在郑文杰看来,骗保行为是对医保基金的浪费。医保金本就有限,作为百姓看病的“尚方宝剑”,应真正用在刀刃上,发挥较大的保障作用。即便有些人觉得是小事的年底突击开药,也可能损害其他参保人的利益。

  仇雨临说,要想真正堵住医保基金管理上的漏洞,一定要多管齐下。首先,政府对医院的收入要有通盘考虑,并加大力度建立健全补偿机制,别让医院为了生计想歪点子;其次,医保部门要加强对医院的监管,通过信息化手段对医院进行实时监控;第三是加大处罚力度,提高违法成本,不仅取消医院定点资格,追缴侵吞的医保基金,同时还要对涉事人员追究法律责任。而归根结底,还是要深化医改。

  三位专家都提出,眼下,更重要的是要加强监管力度并细化监管,医生的行为也是如此。“从几毛钱的注射器到几万元的心脏支架,谁开出去的,怎么开的,都要清楚。”郑文杰指出,建立医保网上监控系统可以监控医生用药,专业人员一看就清楚是否乱用药、违规用药,一旦发现就应根据情节轻重处罚。老百姓也要有更强的自觉意识,不为一己私利,去骗取医保基金。

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